学生公寓长期假条申请表

姓　　名

系　　科

班　　级

性　　别

手    机

家庭[亲属家]

电话

申请事项

现住宿舍

家庭详细住址

亲属详细住址

本人保证做到以下几条：

1、 本申请表中所填信息真实有效；

2、 “家长[亲属]意见”栏必须由家长[亲属]本人填写，其他人不得代填；

3、 遵守学校规章制度，遵守国家法律、法规，不参与任何违法、违纪活动，遵守交通规则，注意交通安全；

4、 离校期间发生意外事故，学校不承担责任。

申请学生签名：

年   月   日

家长[亲属]

意   见

（注明申请理由及特殊情况下联系方式，       家长[亲属]签 名：

并附家长[亲属]身份证复印件）　　　　 年   月   日

班  主  任

意见

                          签 名：

                      年   月   日

   辅导员意见

                     签名：

                      年   月   日

院领导意见

签名：

年    月    日